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山西省医疗保障基金使用监督管理办法

  • 时间(jian):2021-08-31 来源:
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山西省人民政府令

第289号

  《山西(xi)省(sheng)医疗保障基金使用监(jian)督管理办法》业经2021年8月(yue)16日(ri)省(sheng)人民(min)政府第115次常务会议通(tong)过,现予公布,自2021年10月(yue)1日(ri)起施行。

省长 蓝佛安

2021年8月25日

  第一(yi)条 为了规(gui)范(fan)和(he)加强医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)障基金使用监督(du)管(guan)(guan)理,维护公(gong)民医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)障合法(fa)权益,根据《中华人民共和(he)国社会(hui)保(bao)(bao)(bao)险(xian)法(fa)》和(he)《医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)障基金使用监督(du)管(guan)(guan)理条例(li)》等(deng)相关(guan)法(fa)律法(fa)规(gui),结合本(ben)省实际,制定本(ben)办法(fa)。

  第二条 本办法适用于(yu)本省(sheng)行政区域(yu)内基(ji)(ji)本医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)险(xian)(含(han)生育保(bao)(bao)(bao)险(xian))基(ji)(ji)金、医(yi)疗(liao)救(jiu)助基(ji)(ji)金等(deng)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)障基(ji)(ji)金使(shi)用及其监督(du)管理。

  第三(san)条 县级以上人民政府应当加强对医疗(liao)保障(zhang)基(ji)金(jin)使用(yong)监(jian)督管(guan)理(li)工作的领(ling)导,建立医疗(liao)保障(zhang)基(ji)金(jin)监(jian)督管(guan)理(li)工作联席(xi)会议(yi)制(zhi)度,明确工作职责,协调解决医疗(liao)保障(zhang)基(ji)金(jin)使用(yong)监(jian)督管(guan)理(li)中的重(zhong)大(da)问(wen)题。

  第(di)四条 县(xian)级以上人民(min)政府(fu)医(yi)疗(liao)保障行(xing)政部门负责本行(xing)政区域内的(de)医(yi)疗(liao)保障基金使用监(jian)督(du)管理(li)工作,规范医(yi)疗(liao)保障经办业务(wu),监(jian)督(du)纳入医(yi)保支(zhi)付范围的(de)医(yi)疗(liao)服务(wu)行(xing)为(wei)和医(yi)药(yao)费用,依法查处违法使用医(yi)疗(liao)保障基金的(de)行(xing)为(wei)。

  第五(wu)条 县级以上人民政(zheng)府(fu)卫生(sheng)健(jian)(jian)康部门负(fu)责医(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)和医(yi)疗(liao)(liao)服务(wu)行(xing)(xing)业监督管理(li),规范(fan)医(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)及(ji)其医(yi)务(wu)人员的医(yi)疗(liao)(liao)服务(wu)行(xing)(xing)为(wei)。诊疗(liao)(liao)行(xing)(xing)为(wei)规范(fan)由省人民政(zheng)府(fu)卫生(sheng)健(jian)(jian)康部门负(fu)责制定。

  县级(ji)以上人(ren)民(min)政府(fu)市场(chang)监(jian)(jian)督管理(li)部门负(fu)责(ze)医疗卫生行业(ye)价(jia)格监(jian)(jian)督检查。县级(ji)以上人(ren)民(min)政府(fu)市场(chang)监(jian)(jian)督管理(li)部门、药品监(jian)(jian)督管理(li)部门按照职(zhi)责(ze)规范药品经营行为。

  县级以(yi)上人民(min)政(zheng)(zheng)府(fu)财政(zheng)(zheng)部门负(fu)责规范医疗(liao)(liao)保(bao)障基金预(yu)决算、财政(zheng)(zheng)专(zhuan)户核算,依法(fa)查处(chu)单位、个人违反(fan)医疗(liao)(liao)保(bao)障基金财务(wu)会计的行为。

  县级以上人民政(zheng)府公安(an)机(ji)关负(fu)责依法(fa)查处各类欺诈骗保等违(wei)法(fa)犯罪(zui)行为(wei)。

  县级(ji)以上人民政府其他有关部(bu)门在(zai)各自(zi)职(zhi)责(ze)范围内(nei)做好(hao)相关工作。

  第六条 省、设(she)区的市(shi)人民政府医疗保障(zhang)行政部门(men)应当落实(shi)职工基本医保门(men)诊共济保障(zhang)机制,允许(xu)家庭(ting)成员共济。

  第七条 鼓励和(he)(he)支(zhi)持公民(min)、法人和(he)(he)非法人组织(zhi)对医疗保障(zhang)基(ji)金使(shi)用(yong)进行社会监督(du)。

  县级以(yi)上人(ren)民政(zheng)府医疗保(bao)障行政(zheng)部门负责(ze)建立(li)医疗保(bao)障基金社会(hui)监(jian)督(du)员(yuan)制(zhi)度,聘请人(ren)大代(dai)表(biao)、政(zheng)协委员(yuan)、参保(bao)人(ren)员(yuan)代(dai)表(biao)和新闻媒体从业人(ren)员(yuan)等担任社会(hui)监(jian)督(du)员(yuan)。

  县级以上(shang)人民政(zheng)府医疗保障行政(zheng)部门应(ying)当(dang)通过政(zheng)府网站(zhan)、新媒体向社会公布医疗保障基(ji)金使用违法违规问题(ti)举报投诉联系方式(shi)。

  第八(ba)条(tiao) 省(sheng)(sheng)人民政府医疗(liao)(liao)保障行政部门(men)根据国(guo)家制定的支(zhi)付(fu)范围,补(bu)充制定本省(sheng)(sheng)医疗(liao)(liao)保障基金(jin)支(zhi)付(fu)的具体项目和标(biao)准,经省(sheng)(sheng)人民政府批准,报(bao)国(guo)务院(yuan)医疗(liao)(liao)保障行政部门(men)备(bei)案后实施。

  第九条 医(yi)(yi)疗保(bao)障(zhang)经办机(ji)构(gou)应当与(yu)定(ding)点(dian)医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)、药品经营(ying)单(dan)位(wei)(以(yi)下统称定(ding)点(dian)医(yi)(yi)药机(ji)构(gou))建立(li)集体(ti)谈判协(xie)商机(ji)制,依法签订服(fu)务协(xie)议(yi),规范双方权利、义(yi)务,明(ming)确违(wei)反服(fu)务协(xie)议(yi)的(de)行(xing)为及其责任。

  医疗保(bao)障经办机(ji)构依据(ju)法律法规和(he)有关规定(ding),对定(ding)点医药机(ji)构履行服(fu)务协议进行费用审核(he)、稽核(he)检查(cha)、绩效考核(he)。

  医疗保(bao)障经办机构应当通过政府网站、政务新媒体、办事大(da)厅(ting)公示栏等向社会公布签订服(fu)务协议的定点医药机构的名称、地址等信息(xi)。

  第十条 医(yi)疗(liao)保障经办机(ji)构(gou)应(ying)当按照服务(wu)协议,在定点医(yi)药机(ji)构(gou)申报之日起30个工作日内结算,并拨付(fu)符合规定的医(yi)保费用(yong)。

  第十一条 定点医(yi)疗(liao)机(ji)构应(ying)当遵守本省基本医(yi)疗(liao)保险(xian)药品目录、诊疗(liao)项(xiang)目、医(yi)疗(liao)服务设(she)施标准(zhun)、医(yi)用耗材目录及其支付标准(zhun)和价格管理的规定。

  定点(dian)医药机构应当在本单位(wei)(wei)显著(zhu)位(wei)(wei)置或者网站等(deng)向(xiang)社会(hui)公开医药价(jia)格、医药费用、费用结构等(deng)信息,接受社会(hui)监督。

  第十二条 定点(dian)医(yi)药机构(gou)应当建立(li)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金使用内部管(guan)理(li)(li)制度,设立(li)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)管(guan)理(li)(li)机构(gou)或(huo)者配备(bei)(bei)专(zhuan)业医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)管(guan)理(li)(li)专(zhuan)员,根据(ju)基本医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)联网结(jie)算和(he)智(zhi)能监控的(de)要(yao)求,配备(bei)(bei)联网设备(bei)(bei)实时上(shang)传医(yi)保(bao)(bao)相关信息(xi),建立(li)健全(quan)相关医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)管(guan)理(li)(li)和(he)考评(ping)体系(xi)。

  第十三(san)条 公(gong)立医(yi)疗机构应当执行(xing)药(yao)品集(ji)中(zhong)带(dai)量采购(gou)(gou)使用(yong)制度,通(tong)过(guo)(guo)集(ji)中(zhong)采购(gou)(gou)平(ping)台采购(gou)(gou)并(bing)使用(yong)药(yao)品和(he)(he)医(yi)用(yong)耗(hao)材。鼓励(li)其(qi)他定点(dian)医(yi)药(yao)机构通(tong)过(guo)(guo)集(ji)中(zhong)采购(gou)(gou)平(ping)台采购(gou)(gou)并(bing)使用(yong)药(yao)品和(he)(he)医(yi)用(yong)耗(hao)材。

  集(ji)中带量(liang)采购(gou)的(de)(de)药(yao)品(pin)、医用耗(hao)材(cai)生产企业应(ying)(ying)当按照(zhao)规定报告其产能、库存和供(gong)(gong)应(ying)(ying)等情况(kuang),不(bu)(bu)得提供(gong)(gong)虚假材(cai)料。供(gong)(gong)应(ying)(ying)企业在(zai)申报的(de)(de)供(gong)(gong)应(ying)(ying)能力范围内,应(ying)(ying)当按照(zhao)中选价格供(gong)(gong)应(ying)(ying)药(yao)品(pin)、医用耗(hao)材(cai),不(bu)(bu)得拒绝定点医药(yao)机构在(zai)线(xian)采购(gou)。

  第(di)十(shi)四条 省人民政(zheng)府(fu)医疗(liao)保(bao)障行政(zheng)部门应当建立健全医疗(liao)保(bao)障信息系(xi)统,对定点(dian)医药机构的(de)医保(bao)基金使用(yong)情况实(shi)行事(shi)前(qian)提醒、事(shi)中监控、事(shi)后审核的(de)全程(cheng)监督管理。

  第(di)十(shi)五(wu)条 县级以上人民政府医疗保(bao)障行(xing)政部(bu)门可以聘请会(hui)计师(shi)事务(wu)所等非直接利益相关(guan)的第(di)三方(fang)机(ji)构和(he)专业(ye)人员协助(zhu)检查(cha),对基(ji)(ji)本医疗保(bao)险(xian)基(ji)(ji)金使用情况进行(xing)审(shen)计或(huo)者核查(cha)。

  第十(shi)六条 县级以上人民政(zheng)府医疗(liao)保(bao)障行政(zheng)部门按照“双随机、一(yi)公开”制度对医保(bao)基金使(shi)用开展日常巡查(cha)(cha)、专(zhuan)项检(jian)查(cha)(cha)、飞行检(jian)查(cha)(cha)、重点检(jian)查(cha)(cha)、专(zhuan)家审(shen)查(cha)(cha)等,明(ming)确(que)检(jian)查(cha)(cha)对象(xiang)、检(jian)查(cha)(cha)重点和检(jian)查(cha)(cha)内(nei)容,规范启动条件、工作要求和工作流程,明(ming)确(que)各方权利义务,确(que)保(bao)公开、公平、公正。

  县级以上人民政(zheng)(zheng)府医疗保(bao)障行政(zheng)(zheng)部(bu)门对医疗保(bao)障基(ji)金风险评(ping)估、群众举报投诉、医疗保(bao)障数据(ju)监控、上级部(bu)门交办、新闻媒体曝光、医疗保(bao)障经办机构和其他部(bu)门移(yi)交的线索(suo),确定检(jian)(jian)查(cha)重点,组织开(kai)展专项检(jian)(jian)查(cha)。

  省(sheng)、设区的(de)市人民政(zheng)府医疗保(bao)障(zhang)行政(zheng)部门对(dui)重大违法(fa)线索,应当组织开展(zhan)行政(zheng)区域内的(de)飞行检查。

  第十七条 医疗(liao)(liao)保(bao)障(zhang)经办机构(gou)(gou)、定(ding)点医药(yao)机构(gou)(gou)、药(yao)品集中采购(gou)机构(gou)(gou)、医药(yao)企业、参保(bao)人员以(yi)及(ji)其他单位(wei)和个(ge)人,有违反医疗(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金使用管(guan)理制度(du)行为的,医疗(liao)(liao)保(bao)障(zhang)行政部(bu)门应当提醒告诫。提醒告诫包括以(yi)下内(nei)容:

  (一(yi))医疗保障基金使用管理法(fa)律(lv)、法(fa)规规定;

  (二(er))医疗保障基(ji)金使(shi)用的权利和义务;

  (三)医疗(liao)保(bao)障(zhang)基金使用行(xing)为(wei)不规(gui)范的具(ju)体表现;

  (四)医疗保障(zhang)基金(jin)使用的要求、期限等(deng);

  (五(wu))违反法(fa)律、法(fa)规应当(dang)承担的(de)责任。

  第十八条(tiao) 医疗保(bao)障、卫(wei)生健(jian)康(kang)、市场监督(du)管理、财政(zheng)等医疗保(bao)障基金监督(du)管理部门在查处违法(fa)行为过程中,发现涉嫌构成犯罪的,按照有关(guan)规定向监察机(ji)(ji)关(guan)或(huo)者公安(an)机(ji)(ji)关(guan)移送。

  第十九条 定点(dian)医(yi)药机构(gou)及(ji)其工(gong)作人员不得有以下行为(wei):

  (一)分解住院、挂床住院;

  (二)违反诊(zhen)(zhen)疗规范(fan)过度(du)诊(zhen)(zhen)疗、过度(du)检查、分解处方、超(chao)量开药、重复开药;

  (三)重复(fu)收(shou)费、超标准(zhun)收(shou)费、分解项目收(shou)费;

  (四)串(chuan)换药(yao)品(pin)、医用耗材、诊(zhen)疗项(xiang)目和服务设施(shi);

  (五)诱导、协助他(ta)人冒名或者虚(xu)假就(jiu)医(yi)、购药(yao);

  (六)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医(yi)疗文书(shu)、医(yi)学证明、会(hui)计凭证、电子信息(xi),虚构(gou)医(yi)药服务项(xiang)目(mu),提(ti)供虚假证明材(cai)料;

  (七)为非定点医药机构提供医保结(jie)算;

  (八)为参保人员利用(yong)其享受医(yi)疗(liao)保障待(dai)遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或(huo)者获得其他非法利益(yi)提供(gong)便(bian)利;

  (九)将不属于医疗保障基(ji)金(jin)支付范围(wei)的医药费用纳入医疗保障基(ji)金(jin)结算;

  (十)造成(cheng)医疗保(bao)障基金损失的其他违(wei)(wei)法违(wei)(wei)规(gui)行为。

  第二十条 医药企业违反本办法规定(ding),提(ti)供虚假(jia)材(cai)料获取(qu)中选挂网(wang)资格,或者无正当理(li)由(you)(you)拒绝(jue)定(ding)点医药机构在(zai)线采购的,由(you)(you)省人民(min)政府医疗保障行政部门按照国家规定(ding)取(qu)消医药企业或者其产(chan)品在(zai)采购平台(tai)中选、挂网(wang)资格。

  第二十一条 定点医(yi)药机构(gou)(gou)违反服务协议的,医(yi)疗保障经办机构(gou)(gou)依(yi)据定点服务协议可以采取以下处(chu)理方(fang)式:

  (一)约谈医药机构法(fa)定代表(biao)人(ren)、主(zhu)要负责人(ren)或者(zhe)实(shi)际控制人(ren);

  (二)暂停或者不(bu)予拨(bo)付医保费用;

  (三)追回已支付的违规(gui)医保费用;

  (四)中(zhong)止(zhi)相(xiang)关责任人员(yuan)或(huo)者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服(fu)务;

  (五(wu))要求(qiu)定点(dian)医药(yao)机(ji)构支(zhi)付违(wei)约(yue)金;

  (六)中止或者解除服务(wu)协议(yi)。

  第(di)二十二条 公职人(ren)员(yuan)在(zai)从事医疗保障基金(jin)使用(yong)监督管(guan)理(li)中玩忽职守、滥用(yong)职权(quan)、徇私(si)舞(wu)弊的,由具有管(guan)理(li)权(quan)限的机关(guan)对直(zhi)接(jie)负责(ze)的主管(guan)人(ren)员(yuan)和其他直(zhi)接(jie)责(ze)任(ren)人(ren)员(yuan)依法给(ji)予(yu)处分;构成犯罪的,依法追究刑事责(ze)任(ren)。

  第二十三条 以基(ji)本医疗保险(xian)基(ji)金为筹资渠道的长期护理(li)保险(xian)基(ji)金使用的监督管理(li)活动(dong),参照本办法执(zhi)行。

  第二十四条 本办(ban)法(fa)自(zi)2021年10月1日起施行。